超高額抗がん剤“オプジーボ”の使用は如何にあるべきか?

2016年08月01日

これまでの抗がん剤の主流は、増殖の速い細胞をがんと認識して攻撃するので、比較的増殖の速い腸や胃などの消化器や造血組織もダメージ(副作用)を受けていました。従って、効果よりも副作用の方が大きく、逆に寿命を縮める症例が多いのが現状でした。

オプジーボのがん細胞への攻撃機序は、上記とは全く異なるものです。すなわち、がんが発症すると、がん細胞表面の異常なたんぱく質(がんペプチド)をがんの目印として、免疫細胞(キラーT細胞)が攻撃します。しかし、がん細胞はキラーT細胞から攻撃されないようにPD-L1という物質で防御するので、免疫(キラーT細胞)が作用せずにがんが発症・進行してしまいます。オプジーボは、がん細胞のPD-L1が働かないようにする作用があるので、キラーT細胞ががん細胞に攻撃を加えて、がんを縮小・治癒させます。

オプジーボ2

その効果は、皮膚がんのメラノーマでは完全奏効(完治)が2.9%、部分奏効(一部に効果あり)が20.0%の合計22.9%で、一定の効果が認められています。全部のがんの全生存期間中央値をこれまでの抗がん剤のドキタセル(9.4ヶ月)と比較すると、オプジーボでは12.2ヶ月で、約3か月の延命が認められます。なお、PD-L1発現患者でオプジーボが有効と認められる患者では17.2ヶ月で7.8ヶ月延長されます。(この程度の完治率と延命効果でも画期的といえるということは、今までの抗がん剤が薬ではなく毒であるという意味にとれますが、読者の皆様は如何お考えでしょうか?)

副作用の頻度は、これまでよりはるかに少ないとのことですが、免疫の過剰反応(暴走)で間質性肺炎、重症筋無力症、1型糖尿病、甲状腺機能障害、各種臓器不全などの重篤副作用があり、950症例中103例(10.3%)が死亡または未回復(メーカー報告)です。特に、各種免疫療法(NK細胞療法、ワクチン療法など)との併用は危険で、死亡例が複数例報告されています。

上記の効果に対するオプジーボの薬剤費は、1ヶ月で300万円なので年間薬剤費は約3600万円になりますが、高額医療費還付制度を利用すると月6~10万円程度の支払いになります。オプジーボは、最初に患者の少ない皮膚がんで認可され、次いで肺がんに適用拡大されましたが、肺がんの新規患者は年間11万人と多いので、仮にこの内の5万人が使用すると薬剤費は1.8兆円になります。13年の医療費総額は40兆円で、うち高額医療費は2.2兆円ですので、これにオプジーボの高額医療費が加算されます。この金額では、近い将来に多くの健保組合が破たんの道をたどる可能性があります。

以上をまとめると、オプジーボの薬剤費は年間約3600万円で、完治するのが2.9%(100人中3人以下)、一部改善が20%(100人中20人)ですが、副作用があった場合に死亡するのが10.3%(100人中10人以上)になります。この抗がん剤は、費用対効果を考えて如何に使用されるべきでしょうか?患者全員に保険適用で使用すれば健康保険組合が破たんして、他の患者の治療に支障が出ます。全て自費にした場合には富裕層のみに限られて、一般庶民は恩恵を受けられなくなります。私見ですが、オプジーボの有効性の有無の判定方法の開発が急務と考えます。効果のある患者は約2割で、残りの8割は全く効果が無い患者です。オプジーボの使用を薬効の期待できる患者に絞ることで、医療費の増加を抑えてより有効活用できると考えられます。また、製薬会社は利益追求で薬品代を高く設定していますが、ノーベル医学賞の北里大学:大村先生が多くの患者のために薬剤を開発したように、“医は仁術”の精神で安く提供していただきたいです。