健常人を病人にする方法(1:基準値のからくり)

2013年10月20日

健康な人を病人にする方法には、大きく2つの方法があります。1つ目は、生化学検査や血液学的検査で測定項目を増やすことなのです。これでなぜ病人が作れるかと思われるでしょうが、次のようなカラクリがあるのです。それは、各測定項目にはそれぞれ基準範囲があります。この基準範囲がどのように決められているのかをご存知の方はあまりいないでしょうから説明します。
基準範囲とは、健康な人(健常者)を沢山集めて、その内の95%の人が入る範囲なのです。解り易くするために、仮に100人の健常者を集めたとします。その人たちである検査項目を測定した時に、95人が入る範囲が基準値なのです。ですから、残りの5人の健常者は、この範囲から外れます。即ち、2.5人は低めに外れて、2.5人は高めに外れます。この方たちは、その測定項目に関して生まれつき低いまたは高い体質なのです。基準値を外れたから即異常ということではありません。

基準値
健常者で1項目を測定した場合は、上記の様に、基準範囲に入る確率は95%(0.95)なので、2項目の測定では 0.95 x 0.95 = 0.90 になりますので、100人中では90人が正常で、残りの10人は基準値を外れます。さらに多項目の測定をした場合、異常無しの確率はどの位になると思いますか?なんと、10項目では0.60、20項目なら0.36、30項目で0.21、40項目は0.13、50項目では0.08になるのです。異常無しは、健常者100人の内たったの8人だけなのです。残りの92人の健常者は、結果の表に赤い字で“H”と書かれます。すると、多くの方は動揺して、本当に病人になった気分に変化していくのです。これが病院へ招き入れる手口になることを知っておきましょう。

確率

この様に、多項目を測定すると、異常値のHマークをつけられる人が多く出ます。この中の多く方達は、遺伝的に高い値の要素を持った健常者なのですが、一部には病的に上昇した人も入っています。では、どの様に病人かを見分ければ良いのでしょうか?例えば、今年の検診の測定値が120だったとします。当然、Hマークがついてきます。この場合、体質が原因なのか、それとも体に異常があるのかは、検査データを見慣れた医療関係者なら他の検査結果を含めたデータ全体のバランスで判断します。しかし、一般の方にはこれはできません。簡単は判断の仕方は、一昨年も昨年も今年もずっと120だった場合には、体質的な結果の可能性が高いと考えます。一方、昨年や一昨年の結果が80位で、今年になって急に120に上昇した場合には、病的な要因が発生している可能性が高いと考えます。この様な場合は、専門家の判断を仰いだ方が賢明です。

がん検診で死亡率は低下しない

2013年10月10日

    上記のように、ドックや健診は病人を作るのが主目的であるので、医療経営に潤いを与えることはあっても、死亡率の低下に貢献することはありません。実際、18万人以上の患者を対象にした臨床研究(2012年、Krogsboll LT)でも、心血管死亡率への定期検診の有用性は無いとの結果になっています。この研究では、がん死亡率との関係も調べていますが、受信者と定期検診を受けなかった者とは、がん死亡率に全く差がありませんでした。一般的な検診は、死亡率の低下には無意味なのです。

    がん検診の表向きの名目は、早期にがんが発見できるので、死亡率が下がるという大義名分です。日本人の死因の第1位はがんであり、約3割を占めています。ですから、がん検診が有効であるという神話に対して、殆どの日本人は疑いを持ちませんが、本当は意味がないのです。その根拠を示します。最初は卵巣がんの検診ですが、結論は、逆に死亡率を上げたので、検診は有害と報告されています(2011年 Buy)。この研究は、55~74歳の8万人の女性で、血液のCA-125 と経膣超音波検査が、年1回で6年間行われています。その結果、卵巣がんでの死亡率(1年間に1万人当たり)は、受診者群は3.1人で、受診していない群では2.6人でした。即ち、卵巣がんの検診を受けた群の方が死亡率は高いのです。その上、検診の偽陽性の約3000人のうち3分の1の約1000人が外科的フォローアップを受けた結果、15%が深刻な合併症を発症したのでした。この人達は、検診を受けなければ健康で過ごせたのです。卵巣がん検診は、無意味というより有害なのです。

 女性の乳がん検診のマンモグラフィーも多くの女性が受診していますが、これも乳がんの死亡率低下には寄与しないと報告されています。乳がんは、近年その死亡者数が増加していることから、女性の検診希望者が多くなっています。しかし、デンマークの1997~2006年の研究では、マンモグラフィーには乳がんの死亡率を下げる効果は無いと報告されています。さらにカナダの予防医学委員会でも、40歳代のマンモグラフィー検診は必要なしとの報告をしています。実際、マンモグラフィーは偽陽性の多い検査法です。この調査でも約3人に1人は偽陽性で、その内の10人に1人はバイオプシー(生検)を受けているのです。マンモグラフィーによる放射線の被曝に加え、偽陽性による精神的ストレスがあります。これは、偽陽性といわれることで精神的な落ち込みがあり、精密検査の結果が出るまでの間は、ストレスで熟睡できない方も多いのです。さらに、約30人に1人の生検は、肉体的な侵襲を伴っています。病院にとっては、検査料が入るのでメリットは大きいのですが、患者にとってリスクは多くてもメリットは少ないのです。

 男性では前立腺がんの検査として、PSAが汎用されています。では、PSAで前立腺がんの死亡率は低下しているのでしょうか?2012年のオックスフォード大学の76000人の研究でも、前立腺がんの死亡率を低下させないと報告されています。この研究では、検診を受けているグループと受けていないグループで比較すると、前立腺がんの累積発生率と死亡率は、どちらも検診を受けたグループで僅かに高いという逆の結果だったのです。即ち、定期的にPSAを測定しても、前立腺がんを早期に発見して死亡率を下げることには寄与しないのです。PSAとは前立腺から分泌される蛋白質なので、前立腺の大きさと比例して値が高くなり、また炎症やがんで刺激されることにより分泌量が増大します。従って、PSAテストは前立腺がんの発見には役に立つのですが、死亡率の低下には貢献しないのです。例え前立腺がんと診断されても、PAS値が4 ng/ml 以下の場合、半数以上は悪性度の低く、経過観察で良い症例です。しかしながら、約半数の患者ではこの段階で切除術が行われ、過剰と考えられる治療がなされています。2012年の国立がん研究所の推定では、約25万人が前立腺がんを発症し、約2.8万人が本症関連で死亡するとしています。この内、PSAのスクリーニング検査の恩恵はどの位あるのでしょうか?アメリカの予防サービスたすくフォースの勧告では、PSAのスクリーニングテストで発見された症例のうち、90%の患者は手術などの治療を受けるのですが、実際に前立腺がんによる死亡を回避できるのは0.1%で、逆に手術による合併症で死亡するのは0.3%、1%以上の患者は尿失禁などの後遺症で苦しんでいるのが現状です。この数字を見ると、過剰な検査と治療の有害性が、スクリーニング検査の有用性を上回っています。これは、定期的な検査や過剰な手術などが、病院の収入源となっているのです。

 この様に、がん検診は病院の経営にとってメリットはあるのですが、患者にとっては危険が大きいことも知っておくべきです。

がん検診

授業

2013年09月30日

無題    今日(9月25日)は、千葉県の短大で後期の受け持ち授業が始まりました。会社の勤務時間内なのですが、会長(前社長)のご厚意で、週に1回、栄養士の卵(2年生)に生命倫理の授業を持っています。中学生の頃は教員になろうと思っていたのですが、高校から進学の時に道を誤って(?)しまい、医療の世界に進んでいました。週に1回の講義で学校に行くと、会社とは全く違った雰囲気なので、私にとっては気分転換になっています(決して会社が嫌という訳ではありませんので、誤解なきように)。
本来、生命倫理は哲学の分野なのですが、この分野の先生方から見た生命倫理は、私の印象では非常に重苦しい内容になっていますので、若い女性たちには興味を持ってもらえない様に思えます(専門の先生方には失礼しました。)。そこで、私の専門分野である基礎医学の面から解釈する命について講義をしています。講義は全15回で、第1回の命の誕生から始まって、生殖医療や人工妊娠中絶、性感染症、出生前診断の是非、少子化問題などを扱っています。成長に従って、人生で最も大切な健康関連ではダイエットや食事療法、医療の問題点などに移ります。その後、高齢化社会における介護問題や尊厳死の話題になって一生が終わり、15回目の最後の授業は与えられた命を如何に有意義に過ごすかを考えます。
今日の話題は、“ヒトは何時からヒトになるのか?”で、命は何時から始まるかを考えるものです。受精卵か、着床か、心臓が形成された時点か、それとも出産時なのでしょうか?妊娠中の超音波画像を見せると、多くの学生は心臓形成時(妊娠5週頃)と考え、次に多いのは着床時です。法律上では、中絶可能なのは22週までですので、23週からヒトとしての命を認めてもらえる様になります。この境目は、現代の医学で人工的に保育できるかどうかで決められています。しかし、胎児の画像を見せると、22週では小さいながらも立派な赤ちゃんに成長しています。妊娠中の超音波画像を見た学生は、中絶は絶対にできないと答えます。病院に勤務していた時には、産婦人科の体外受精の手伝いもしていましたが、痛い思いをした上に大金を払って不妊治療をしている方が大勢いる半面、隣の部屋では中絶手術が行われているのが現状です。
皆さんは何時から命が始まるとお考えでしょうか?たとえ考え方は違っても、与えられた命は有意義に、そして健康で楽しい人生にしたいものです。

 

脳外科医の仕事を増やすための脳ドック

2013年09月20日

 脳ドックは本当に意義があるのでしょうか?脳ドックは、日本では普及してきましたが、海外では全く普及していないのは何故でしょうか?脳ドックの意義として、動脈瘤の発見や腫瘍の発見に有用といわれています。これらは初期には自覚症状がないのですが、特に動脈瘤はくも膜下出血の予防に役立つので、早めに動脈瘤を見つけられれば、そこを塞ぐような処置をすることで(足や手の血管からカテーテルを入れて治療します。)くも膜下出血を未然に防ぐことができるというものです。確かに、この様なメリットがありますが、ではデメリットはというと全く知らされていないのです。メリットとデメリットを天秤にかけて、どちらがより重いかを判断しなければいけません。

脳ドックで検査すると、ある程度年を重ねれば、誰でも微細な脳梗塞や脳梗塞跡が見つかるのは良くある事で、数ミリの小さな脳動脈瘤が見付かるケースも特別な事ではありません。未破裂脳動脈瘤を有する頻度は、健康成人の3~6%です。この内、一年間に破裂する頻度は1~2.3%(未破裂脳動脈瘤を有する方100人の中で一年間に1~2.3人破裂するという意味です)といわれていましたが、欧米での大規模研究では1cm未満の小さな瘤が破裂することはきわめて稀で、1cm以下なら0.05%、1cm以上の瘤でも年に1%程度でした。年間破裂率を1%として計算すると、20年で20%が破裂し、残り80%は破裂しません。1cm以下の大きさなら破裂する確率はこの半分ですから、20年間でも90%の患者は破裂することはないのです。つまり破れない確率の方がはるかに高いのです。全国で500以上の病院で脳ドックが行われ、脳ドック学会も毎年開かれている日本においても、脳ドックで見つかった未破裂脳動脈瘤の年間破裂率を科学的に追跡調査したデータは未だありません。恐らく、この様なデータを調査して公表したら、脳ドックを受ける患者が激減することを恐れているのではと想像してしまいます。

脳ドックで未破裂脳動脈瘤が見つかった場合、手術をするか放置するかの選択になりますが、いずれの場合にもデメリットが大きいのです。手術の危険性は、動脈瘤の部位や大きさ、術者の経験と技量、また合併症の有無とその種類によって左右されるものです。一般的には、開頭手術による後遺症の出現率は2-7%、死亡率は1%以下と報告されています。また、脳血管内治療によるコイル塞栓術も、十分に経験のある術者が行う場合には、開頭手術とほぼ同等の危険率であるとされています。放置しても破裂する頻度は上記のように極めて低いのに、この様な危険を冒すメリットは低いでしょう。

放置の場合は、見付かった事によるショックは本人に取っては大きく、逆にそれが多大なストレスになる可能性は高いのです。例え「この位なら放って置いても大丈夫ですよ」、と言われたとしても、自分の脳の中にそんな嫌な物を抱えて今後も生活するというのは、爆弾を抱えている様な気持ちになり、かなりのストレスになると思いますし、こっちの方が胃癌とかになりそうで余程怖いです。いざ知ってしまったら、どんなに「大丈夫!」と言われても、もう元の平穏な生活には2度と戻れません。普段の生活にこそ注意を払って、しかるべき時には迷うことなく即座に病院に行く方がより健康的といえます。

 本誌の最初で、病人作りの健診・ドックについて書きましたが、脳ドックも全く同じで、脳外科医の仕事を増やすことが主目的なのです。

脳ドック

病気に罹りにくい体型は BMI = 22

2013年09月10日

前のブログで、長生きなのは小太りと書きました。では、太めの方が絶対的に良いのでしょうか?実際に、太めの方が長生きであることは事実です。ただし、BMIが25以上の肥満の場合は、病気になる率(有病率)が高くなるのです。上図のように、最も病気になりにくいのは、男性は22.2で、女性は21.9になっています。すなわち、男女ともにBMIを22位にコントロールしておくのが病気に罹らないのです。従って、病気にならずに、しかも長生きするためには、BMIを22~25位に保つべきなのです。

BMI

BMIを理想的な体格である22~25位にするためには、食事と運動が基本になります。間違っても『みるみる痩せる』などの宣伝文句の薬品や健康食品類は使ってはいけません。特に、海外からの輸入品は要注意です。後の項でも説明しますが、これらの商品の中には日本では承認されていない医薬成分が混入していることもあり、肝障害などの健康被害や、最悪では死亡例もあるのです。
これまでに沢山のダイエット方法が出ては消えていきました。これは何を意味しているかというと、今まで登場したダイエット方法は全て失敗しているということです。その原因として、大きく2つあると言えます。1つ目は、健康に悪いダイエット方法で、その代表がリンゴ、バナナ、キャベツなど、1種類の食品だけを食べ続けるダイエット方法です。この方法の原理は、この食品だけでは偏った栄養成分であるために、体内の蓄積した成分を使い切って不健康になり、痩せていくものです。健康状態を保つための栄養バランスは、糖質(ごはん類)が6~6.5割、脂質が2~2.5割、蛋白質(肉、魚類)が1~1.5割に加え、ビタミンとミネラルが必要なのです。ですから、1つの食品だけを食べ続ければ、栄養が偏って、健康を害して痩せるのですが、こんなバカなことが体に良いわけがありません。さらに、1つの食品だけを食べ続ければ、当然のことながら飽きが来ますので、必ず挫折します。
2つ目の失敗の理由は、急激に痩せようとするので失敗して、リバウンドで逆に太ってしまうケースで、圧倒的に多いのです。それは、1か月で10キロや20キロも痩せたなどという宣伝文句に踊れされてしまうからです。ダイエット希望者の心理として、早く結果を出したと思うものです。そこに付け込んで、業者は短期間で痩せられると宣伝すれば、客を得やすいのです。実際は、短期間で急激に痩せたとしても、体の内部の代謝が追い付いていないので、多くはリバウンド状態になるのです。
失敗しないダイエット方法は、1か月当たり1~2キロずつ、カロリー制限と有酸素運動を組み合わせての減量です。これは、糖尿病の食事と運動療法をそのまま取り入れれば良いのです。健康な状態なのに糖尿病の療法?と思われるかもしれませんが、糖尿病の食事療法や運動療法は、健康維持や多くの病気の治療時の基本に使われるのです。糖尿病の食事療法は、前述の糖質、蛋白質、脂質のバランスを崩さずに、カロリーを制限するもので、最も健康的なダイエット方法なのです。また、エネルギー代謝を高めるための有酸素運動は、糖尿病の運動療法をそのまま利用できます。何故に最も確実な方法が見向きもされないのかといえば、多くの肥満者は、この方法に派手さが無いので、たったの1キロや2キロでは焼け石に水を思うからでしょう。しかし、月に1.5キロ痩せたとしたら、1年では18キロで、2年なら36キロ確実にやせるのです。しかも、リバウンドの危険性も極めて少ないのです。確実に、しかもリバウンドなく痩せたい方は、糖尿病治療の本を買って、実行してください。

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